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FAX 011-303-8860
FAX注文書
注文日 年 月 日
ご注文のコンタクトレンズを下記にご記入下さい。 Lens3
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商品名 |
ベースカーブ |
パワー |
トーリック(乱視用)or
バイフォーカル |
箱数 |
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シリンダー |
加入度 |
軸度 |
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例)ワンディーアキュビュー |
8.6 |
-2.75 |
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5 |
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フリガナ |
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氏 名 |
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FAX番号 |
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メールアドレス |
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フリガナ |
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ご住所 |
〒 |
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※配送先が異なる場合は以下にご記入ください。
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フリガナ |
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電話番号 |
（ ） |
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氏 名 |
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FAX番号 |
（ ） |
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フリガナ |
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ご住所 |
〒 |
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FAXでご注文の場合は銀行振り込み、郵便振替になります
ご入金確認後、すみやかに発送手続きをいたします
オフィース・V